PL / EN

Rejestracja on-line

Po otrzymaniu wiadomości od Ciebie skontaktuje się z Tobą nasz pracownik w celu ustalenia terminu i warunków świadczeń.

Formularz rejestracji

 

Rodzaj świadczenia *
Imię i nazwisko pacjenta *
Płeć *
Data urodzenia
Adres email *
Telefon kontaktowy *
Adres *
Miasto *
Wiadomość

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu rejestracji. Dane są przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 litera f Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i  Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.  w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, tzw. RODO w celu nawiązania i utrzymania kontaktu.

Szczegóły dotyczące ochrony danych osobowych znajdują się w zakładce „RODO”.